液氮冷凍外科治療骨腫瘤的手術

　　液氮冷凍手術方法

　　1　注入法

　　病變位於(yu) 長骨者，冷凍時盡可能使用充氣止血帶。暴露病變區後，在骨壁上開窗，並將腫瘤組織盡量刮淨，直至骨腔內(nei) 無肉眼可見的腫瘤組織為(wei) 止。將液氮經漏鬥直接注入骨腔，充分冷凍，緩慢複溫，反複3次。

　　2　漏鬥法

　　在骨破壞最明顯或軟組織腫塊最大的一側(ce) 充分顯露腫瘤後，把漏鬥直立於(yu) 腫瘤上，使其開口端與(yu) 腫瘤表麵緊密接觸以防漏液，注液氮於(yu) 漏鬥中，漸而腫瘤組織形成一個(ge) 以漏鬥開口端為(wei) 中心的冰球。約冷凍5min，冰球達最大限度時停止冷凍，鑿去或刮除凍結的腫瘤組織。複溫後再通過漏鬥往刮腔注液氮冷凍，刮除，複溫，再冷凍，共3次。直至去除所有腫瘤組織達正常髓腔及骨壁為(wei) 止。以後處理同注入法。

　　3　浸泡法

　　按廣泛切除操作遊離腫瘤及病骨。膝部切斷交叉韌帶及側(ce) 副韌帶而使膝關(guan) 節解脫，在肩部則將肩關(guan) 節解脫，用雙層滅菌的薄塑料袋套於(yu) 病骨外，將袋口紮緊，使遊離的病骨完全包裹於(yu) 袋內(nei) ，然後在袋之上方剪口，注入少量液氮，檢查袋口紮緊處有無漏液，如不漏則繼續注入液氮使病骨浸泡其中充分冷凍。刮去所有腫瘤組織，再冷凍，複溫，第三次冷凍。然後做好內(nei) 固定並以骨水泥填充骨腔還納病骨，修複關(guan) 節韌帶。

　　液氮冷凍手術護理

　　1　術前準備

　　1.1　心理護理

　　術前一天巡回護士主動找病人談心，並作自我介紹，使病人產(chan) 生親(qin) 切感。了解病人目前的心理狀態，對病人關(guan) 心的疼痛問題，詳細解釋麻醉方法及效果。病人最擔心的是腫瘤組織切除後能否保留肢體(ti) 及肢體(ti) 功能的恢複情況，因此要耐心介紹手術方法和手術的預後，使他們(men) 對手術經過有大致的了解，從(cong) 而消除恐懼和憂慮。

　　1.2　特殊器材準備

　　術前除了準備足夠的液氮外，還需了解病情，根據病變位準備充氣止血帶。結合病人年齡和X線片挑選合適的內(nei) 固定器械，現多采用加壓鋼板，送高壓蒸汽滅菌，電動骨鑽充足電並用福爾馬林熏蒸。與(yu) 手術醫師取得聯係，了解采用何種冷凍方法，以備好冷凍手術器具。采用注入法和漏鬥法需準備高壓滅菌的金屬漏鬥，如采用浸泡法則需24h前將塑料袋經福爾馬林熏蒸法滅菌(現在有已滅菌的一次性使用的潔淨袋)。檢查塑料袋有無破損，以免術中滲漏液氮致鄰近組織凍傷(shang) ，影響療效並造成嚴(yan) 重並發症，如重要血管、神經損傷(shang) ，皮膚壞死。準備足夠的幹紗布巾、滅菌手套，如病變部位在四肢則準備大棉墊，術後加壓包紮。

　　2　術中配合

　　2.1　麻醉、輸液

　　本組病例均采取連續硬膜外麻醉。於(yu) 麻醉前建立靜脈通道，而不是在麻醉後，以便快速輸液和靜脈給藥，及時配合麻醉後低血壓的糾正。

　　2.2　必要的交談

　　對於(yu) 手術中出現的電刀止血聲、榔頭敲擊聲、電動骨鑽聲等各種刺激聲和病人逐一介紹清楚，使病人知曉，減少不良刺激對病人造成的傷(shang) 害，從(cong) 而消除緊張，以最佳的心理配合手術完成。

　　2.3　止血帶的應用

　　病變位於(yu) 長骨者，應用充氣止血帶，成人壓力上肢0.04kPa，下肢0.08kPa，兒(er) 童上肢0.03kPa，下肢0.06kPa。記錄充氣時間，1h後放氣，間隔10～15min重新充氣。手術時應用止血帶對冷凍是一個(ge) 有利條件，因出血減少，可使冷凍徹底。另外因使用止血帶阻斷血流，複溫可以更慢。

　　2.4　物品、器械的使用

　　由於(yu) 切口長，創麵大而深，為(wei) 防止手術器械、敷料遺留於(yu) 病人體(ti) 內(nei) ，手術過程中使用有帶幹紗布巾，而不采用小紗布，並於(yu) 術前、術後器械護士和巡回護士仔細清點紗布巾、縫針和手術器械，必須準確無誤。

　　2.5　保護正常組織

　　為(wei) 了避免周圍正常組織及重要的血管、神經遭受損害，在操作時，切口周圍應適當予以保護。盡量將正常皮膚及軟組織牽開，同時用多層幹紗布巾保護周圍軟組織及重要組織，千萬(wan) 不可用濕巾保護正常組織，以免濕巾冷凍後與(yu) 正常組織粘著，使正常組織長時間冷凍而壞死。同時也應避免直接噴射液氮於(yu) 周圍正常的主要血管和神經幹上。本組病例中有5例並發局部皮膚壞死，與(yu) 保護不周有關(guan) 。

　　在浸泡法冷凍時，要嚴(yan) 密觀察塑料袋有無破損及液氮有無外溢，如有破損及外溢情況可立即在原塑料袋外再套入一隻塑料袋並紮緊。

　　2.6　嚴(yan) 密隔離技術

　　值得一提的是手術過程中要注意“無瘤操作”。待冷凍結束，腫瘤組織刮淨後，接觸過腫瘤組織的手術器械不可再用於(yu) 正常組織，術者的手套也需要換，創麵用蒸餾水衝(chong) 洗幹淨，以免腫瘤組織種植於(yu) 正常組織。

　　2.7　觀察出血情況

　　因為(wei) 手術創麵大，尤其是不能使用充氣止血帶者，滲血較多，在整個(ge) 手術過程中巡回護士要密切觀察病人生命體(ti) 征和末梢循環的變化，準確估計出血量，及時輸液輸血。冷凍開始後，嚴(yan) 密注意局部使用液氮對病人全身情況的影響。本組未發現局部使用液氮對病人全身情況造成明顯影響。